Kommunikationsbrist anmäls enligt Lex Maria

Den äldre patienten hade haft sin högra axel ur led i många år och närstående avrådde sjukhuset från att försöka dra den rätt. Ändå gjordes två misslyckade försök att dra axeln i led som en följd av att patienten utreddes för besvär i den vänstra axeln. Nu anmäler Sjukhuset i Varberg händelsen enligt Lex Maria.

Patienten, som uppnått en mycket hög ålder, hade ett demensliknande tillstånd och en gravt nedsatt förmåga till kommunikation. Höger axel hade varit ur led under många år utan att det verkade vålla patienten några bekymmer.

I början av sommaren misstänkte personalen på äldreboendet att patienten fått en akut skada i vänster axelregion. Patienten fick en tid på vårdcentralen där man genom en röntgenundersökning inte kunde hitta någon skada på vänster axel men däremot uppmärksammades att höger axel var ur led.

Patienten remitterades till sjukhusets akutmottagningen där man gjorde ett misslyckat försök att dra rätt den högra axeln. Närstående till patienten hade varit i kontakt med mottagningen och informerat personalen om att axeln varit ur led i mer än tio år och att det skulle vara meningslöst att dra den rätt. Den informationen gick inte fram till ansvarig läkare som beslutade att man nästa dag skulle söva patienten och göra ett nytt försök att dra axeln i led. Även detta försök misslyckade och patienten fick åka hem till sitt äldreboende och avled kort därefter.

Händelsen är anmäld till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. Syftet är att garantera en säker vård av god kvalitet. Genom att lära av misstagen och låta andra få ta del av dem stärks kvalitén i sjukvården!

För ytterligare information, kontakta gärna Gösta Rüter, chefläkare, via sjukhusets televäxel 0340-48 10 00.