Brister i kommunikationen kring svårt sjuk patient

En patient avled vid Hallands sjukhus Varberg, efter att ha genomgått en fotoperation vid Mölndals sjukhus. Hallands sjukhus gör nu en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, med anledning av att kommunikationen mellan sjukhusen var bristfällig, och därmed fördröjde behandlingen på flera sätt.

Patienten transporterades från Mölndal till Varberg fem dagar efter fotoperationen och visade redan vid ankomsten tecken på en allvarlig infektion. Tillståndet försämrades snabbt och patienten fick därför intensivvård.

Infektionen bedömdes utgå från buken och situationen förvärrades ytterligare när patienten fick tarmvred och därför blev tvungen att genomgå en bukoperation. Efter ett par dagar kunde emellertid patienten vårdas på en vanlig kirurgisk avdelning, men fick där symtom på en blodpropp i benet och läget blev återigen akut.

Patientens tillstånd försämrades kraftigt
– Sjukhuset förberedde för att transportera patienten akut till Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg, men under tiden försämrades patienten så kraftigt att transporten inte var möjlig. I stället lades patienten på nytt in på intensivvårdsavdelningen i Varberg, berättar Christer Allenmark, chefläkare vid Hallands sjukhus.

Under följande natt genomfördes ytterligare kirurgiska ingrepp, men trots detta avled patienten dagen efter.

Allvarlig infektion
– Patienten var allvarligt infekterad redan efter den första operationen. Mot bakgrund av detta faktum var det inte rimligt att skicka en så svårt sjuk patient mellan två sjukhus utan ordentlig kommunikation, säger Christer Allenmark, som nu anmäler händelsen enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

– Vår interna utredning visar på att den bristande kommunikationen innebar att både tarmoperation och kärloperation fördröjdes. Det kan i sin tur ha påverkat att patientens liv inte gick att rädda. Det vill vi nu att IVO ska utreda vidare, säger Christer Allenmark.

Mer information:
Christer Allenmark, chefläkare Hallands sjukhus, tfn 0340-48 10 00

Fakta om patientsäkerhet
Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården.

Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan till att patienten får bestående men till att patienten blir helt bra.

Regering och riksdag ansvarar för lagstiftningen som styr vården, till exempel Hälso- och sjukvårdslagen och Patientsäkerhetslagen. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, och andra myndigheter ansvarar för regler och styrdokument i form av föreskrifter, riktlinjer och vägledningar. Hälso- och sjukvården ansvarar för att följa de lagar och föreskrifter som finns och att arbeta patientsäkert.

Kraven på hälso- och sjukvården har både skärpts och blivit tydligare sedan den nya patientsäkerhetslagen trädde i kraft den 1 januari 2011. En ökad medvetenhet gör det enklare att arbeta förebyggande, med fler interna utredningar och händelseanalyser som följd.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

  • ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
  • har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
  • ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg, IVO (lex Maria).

Läs mer...