Hallands sjukhus anmäler brister i utredningen av patient med hudcancer

Hallands sjukhus gör en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, efter att en relativt ung patient avlidit till följd av spridd hudcancer.

Det är flera faktorer som bidragit till att patienten inte utretts och följts upp på ett korrekt sätt, säger Christer Allenmark, chefläkare vid Hallands sjukhus.
Patienten sökte vård för hudförändringar redan 2011, då det togs ett vävnadsprov. Provet bedömdes som godartat men var svårvärderat och det fanns därför skäl till fortsatt kontroll och uppföljning.
Därefter uppstod emellertid oklarheter och bristande kommunikation mellan olika vårdgivare avseende uppföljningen, vilket resulterade i att denna aldrig blev genomförd.

– Vad vi har kunnat se i vår egen utredning fanns det aldrig någon direkt kommunikation mellan de olika vårdgivarna för att säkerställa uppföljningen, vilket är anmärkningsvärt, säger Christer Allenmark.

Patienten fick alltså aldrig någon cancerdiagnos och följaktligen inte heller någon behandling. Under 2014 blev patienten akut sjuk och avled efter en kort tid, på grund av att cancern hade spridit sig.
I samband med detta gjordes en eftergranskning av det första vävnadsprovet. Granskningen visade att det rörde sig om en hudcancer.

– Så här i efterhand går det inte att avgöra om dödsfallet hade kunnat förhindras. Det står dock klart att patienten utsattes för en allvarlig vårdskada på grund av dels det felbedömda provet, dels den otydliga ansvarsfördelningen. Därför vill vi nu att IVO ska granska händelsen vidare, säger Christer Allenmark.

Mer information:
Christer Allenmark, chefläkare Hallands sjukhus, tfn 0340-48 10 00

Fakta om patientsäkerhet
Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården.
Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan till att patienten får bestående men till att patienten blir helt bra.

Regering och riksdag ansvarar för lagstiftningen som styr vården, till exempel Hälso- och sjukvårdslagen och Patientsäkerhetslagen. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, och andra myndigheter ansvarar för regler och styrdokument i form av föreskrifter, riktlinjer och vägledningar. Hälso- och sjukvården ansvarar för att följa de lagar och föreskrifter som finns och att arbeta patientsäkert.

Kraven på hälso- och sjukvården har både skärpts och blivit tydligare sedan den nya patientsäkerhetslagen trädde i kraft den 1 januari 2011. En ökad medvetenhet gör det enklare att arbeta förebyggande, med fler interna utredningar och händelseanalyser som följd.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

  • Ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
  • har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
  • ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg, IVO (lex Maria).

Läs mer:
www.1177.se/Halland/Regler-och-rattigheter/Lex-Maria