Hallands sjukhus anmäler händelse till IVO

Anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, handlar om brister i bevakningen av akuta prover som sannolikt ledde till längre vårdtid och mer lidande för en gravid kvinna som miste sitt barn sent under graviditeten.

Det var under 2015 som en kvinna i senare delen av graviditeten kom till akutmottagningen vid Hallands sjukhus Halmstad på grund av buksmärtor. Vid ultraljud konstaterades att fostret avlidit. Efter patientens önskemål ordnades med tid för igångsättande av förlossningen nästkommande dag på Mölndals sjukhus. Koagulationsprover togs akut på uppmaning av jourhavande läkare i Mölndal. Det visar sig dock att ingen bevakar provsvaren i Halmstad.

Vid ankomst till Mölndal visar patienten tecken på för tidig avlossning av moderkakan samt koagulationsrubbning. Man efterfrågar då provsvaren från Halmstad vilka visar på onormala värden. Detta borde ha lett till ytterligare provtagningar samma dag som patienten sökte akut. Dessutom borde patienten sannolikt lagts in för observation.

Förloppet i Mölndal blev komplicerat med stor blödning som krävde operation.
– Det här är en tragisk händelse och vi vill ha en objektiv granskning av IVO för att se om det finns brister som går att åtgärda för att förhindra en liknande händelser, säger chefläkare Matts Juhlin-Dannfelt.
Han menar att förloppet troligtvis blivit mindre allvarligt och vårdtiden blivit kortare om patientens akuta prover hade bevakats i Halmstad.

För mer information, kontakta:
Matts Juhlin-Dannfelt, chefläkare Hallands sjukhus, nås via Hallands sjukhus växel, tfn 035-13 10 00.
Marianne Kondrup, kommunikationschef, 0340-48 17 80, 070-337 17 80

Fakta om patientsäkerhet

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men till att patienten blir helt bra.

Regering och riksdag ansvarar för lagstiftningen som styr vården, till exempel hälso- och sjukvårdslagen och patientsäkerhetslagen. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, och andra myndigheter ansvarar för regler och styrdokument i form av föreskrifter, riktlinjer och vägledningar. Hälso- och sjukvården ansvarar för att följa de lagar och föreskrifter som finns och arbeta patientsäkert.

Kraven på hälso- och sjukvården har både skärpts och blivit tydligare sedan patientsäkerhetslagen trädde i kraft den 1 januari 2011. En ökad medvetenhet gör det enklare att arbeta förebyggande, med fler interna utredningar och händelseanalyser som följd.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
• Ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• Har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• Ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg, IVO (lex Maria).

Läs mer:
www.1177.se/Halland/Regler-och-rattigheter/Lex-Maria