Hallands sjukhus anmäler händelser enligt lex Maria

Hallands sjukhus anmäler två händelser enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Den första händelsen rör en medelålders patient med bröstsmärtor. På akutmottagningen i Varberg bedömer man att patienten fått en panikattack och hen får åka hem. Sex timmar senare kommer patienten tillbaka till akuten med nya smärtor. Dessa bedöms då höra ihop med högt blodtryck, som ska utredas vidare vid patientens vårdcentral. Återigen skickas patienten hem.

Två timmar efter att patienten lämnat akutmottagningen får hen hjärtstillestånd och avlider. Obduktion visar att dödsorsaken är ett bråck på stora kroppspulsådern.

– Patienten borde ha lagts in på sjukhuset för övervakning. Många sjukdomstillstånd kan ha likartade symtom och det är viktigt att man utreder vad patienten faktiskt lider av. Här borde man ha övervägt att patienten kunde drabbats av ett pulsåderbråck, säger Christer Allenmark, chefläkare.

Den andra händelsen rör en äldre person som ramlar och får en lättare skallskada. Denna kräver ingen särskild behandling och patienten får åka hem från sjukhuset dagen efter fallet. Fyra dagar senare ramlar patienten på nytt och drabbas då av en akut blödning under skallbenet och opereras vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Vid eftergranskning av de röntgenbilder som togs vid patientens första besök på akutmottagningen upptäcks en tumör i hypofysen. Detta skrivs in i röntgenutlåtandet, men uppmärksammas inte av den läkare som ansvarar för patienten.

Ett halvår senare kommer patienten på nytt till akutmottagningen i Varberg med huvudvärk, trötthet och känselbortfall. Man ser då att patienten har en godartad tumör och bedömer att symtomen beror på att tumören blivit större. Patienten skickas till Sahlgrenska Universitetssjukhuset för behandling. Man bedömer inte att tumören behöver åtgärdas kirurgiskt utan sätter in hormonbehandling.

– Tidigare behandling av tumören hade minskat risken för att patienten skulle drabbas av akut försämring. Patienten har röntgats många gånger, både i Varberg och i Göteborg, och även om tumören var godartad är det anmärkningsvärt att man inte observerat den, informerat patienten och satt in behandling, säger Christer Allenmark.

För mer information, kontakta:

Christer Allenmark, chefläkare Hallands sjukhus, tfn 0340-48 10 00.

Pressmeddelandet är publicerat av:

Charlotte Hallström Johnsson, kommunikationsstrateg, tfn 070-289 49 62.

Fakta om patientsäkerhet

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men till att patienten blir helt bra.

Regering och riksdag ansvarar för lagstiftningen som styr vården, till exempel hälso- och sjukvårdslagen och patientsäkerhetslagen. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, och andra myndigheter ansvarar för regler och styrdokument i form av föreskrifter, riktlinjer och vägledningar. Hälso- och sjukvården ansvarar för att följa de lagar och föreskrifter som finns och arbeta patientsäkert.

Kraven på hälso- och sjukvården har både skärpts och blivit tydligare sedan patientsäkerhetslagen trädde i kraft den 1 januari 2011. En ökad medvetenhet gör det enklare att arbeta förebyggande, med fler interna utredningar och händelseanalyser som följd.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
•Ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
•Har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
•Ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg, IVO (lex Maria).

Läs mer:
www.1177.se/Halland/Regler-och-rattigheter/Lex-Maria