Hallands sjukhus anmäler händelser enligt lex Maria

Hallands sjukhus anmäler två händelser enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Den ena händelsen rör en patient som drabbats av upprepade stroke. Ett otydligt röntgensvar som feltolkades gjorde att en utredning försenades mer än ett halvår.

Patienten sökte akut på Hallands sjukhus Varberg i februari 2016. Undersökningar visade att patienten drabbats av en stroke, som behandlades.

I början av mars kom patienten tillbaka till akutmottagningen med svår huvudvärk. Röntgen av hjärnan visade tecken på stroke, som tolkades som den stroke patienten drabbats av i februari. Senare visade det sig dock att det rörde sig om en ny, andra, stroke. I december kom patienten nämligen återigen till sjukhuset, drabbad en tredje gång.

Läkaren som då behandlade patienten insåg att det tidigare röntgensvaret inte tolkats rätt. Eftersom man inte uppfattade den andra stroken påbörjades inte någon större utredning i mars. En sådan utredning gjordes nu istället i december.

– Om utredningen gjorts tidigare hade man eventuellt kunnat förhindra att patienten drabbats av en tredje stroke, säger Sonny Ederberg, chefläkare.

Hallands sjukhus egen utredning av händelseförloppet visar bland annat att patienten från början borde handlagts av en mer erfaren läkare. Röntgensvaret bedöms som otydligt och har också misstolkats. Patienten har fått funktionsnedsättningar till följd av händelsen.

Med hänsyn till patientsekretessen kommenteras inte patientens kön och ålder.

För mer information om den här händelsen, kontakta:

Sonny Ederberg, chefläkare Hallands sjukhus, nås via Hallands sjukhus växel, tfn 0340-48 10 00.

Den andra anmälan rör en händelse där man bedömer att handläggningen av ett barn tagit för lång tid.

– Här har de olika delarna av vården fungerat, men sammantaget är vården för passiv och den sammanlagda handläggningstiden för lång. Med tanke på att utgången blev tragisk och barnet dog, så önskar vi att Inspektionen för vård och omsorg granskar händelsen, säger chefläkare Anna Myredal.

Patienten var ett knappt tvåårigt barn med en allvarlig muskelsjukdom, som under våren 2016 först sökte vård på barnakuten i Halmstad på grund av en luftvägsinfektion. Pojken kunde åka hem, men föräldrarna fick rådet att söka på nytt om han blev sämre.

Två dagar senare kom patienten till barn- och ungdomsmottagningen i Varberg. Han visade då tecken på lunginflammation. Pojken lades in på barnkliniken i Halmstad, men flyttades snart över till intensivvårdsavdelningen. Eftersom han under några timmars tid blev allt sämre fattades beslut om ambulanstransport till Lund för fortsatt vård.

När barnet förbereddes för transporten drabbades han av hjärtstillestånd, som hävdes med hjälp av hjärt-lungräddning. Pojken fick dock en hjärnskada på grund av syrebrist och avled efter cirka en månad.

– Pojken hade en allvarlig muskelsjukdom som innebar vissa risker, bland annat att drabbas av lunginflammation och andningssvårigheter. Det kräver ökad vaksamhet från vården. Det akuta förloppet i detta fall gick mycket snabbt. Det är svårt att i efterhand uttala sig om en snabbare handläggning hade påverkat utgången, men förutsättningarna att behandla andningssvårigheterna och lunginflammationen framgångsrikt hade varit bättre, säger Anna Myredal.

För mer information om den här händelsen, kontakta:

Anna Myredal, chefläkare Hallands sjukhus, nås via Hallands sjukhus växel, tfn 035-13 10 00.

Pressmeddelandet publicerat av:

Charlotte Hallström Johnsson, kommunikationsstrateg, tfn 070-289 49 62.

Fakta om patientsäkerhet

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men till att patienten blir helt bra.

Regering och riksdag ansvarar för lagstiftningen som styr vården, till exempel hälso- och sjukvårdslagen och patientsäkerhetslagen. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, och andra myndigheter ansvarar för regler och styrdokument i form av föreskrifter, riktlinjer och vägledningar. Hälso- och sjukvården ansvarar för att följa de lagar och föreskrifter som finns och arbeta patientsäkert.

Kraven på hälso- och sjukvården har både skärpts och blivit tydligare sedan patientsäkerhetslagen trädde i kraft den 1 januari 2011. En ökad medvetenhet gör det enklare att arbeta förebyggande, med fler interna utredningar och händelseanalyser som följd.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
•Ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
•Har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
•Ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg, IVO (lex Maria).

Läs mer:
www.1177.se/Halland/Regler-och-rattigheter/Lex-Maria