Hallands sjukhus anmäler händelser till Inspektionen för vård och omsorg, IVO

Hallands sjukhus anmäler tre händelser enligt lex Maria.

Den första händelsen gäller en patient som kom till akutmottagningen i Varberg med buksmärtor och illamående. Patienten hade tidigare haft infektioner i höftleden och opererats flera gånger för det. På akutmottagningen bedömde man att patienten hade en infektion och satte in antibiotika. Man kunde emellertid inte klargöra vad som orsakade infektionen.

Patienten fick vänta 14 timmar på akuten innan det fanns en plats på medicinavdelningen. Väl där gjordes en datortomografiundersökning som visade en varbildning orsakad av en infektion i en protes i höften. Patienten flyttades då till infektionskliniken.

– Det tog 36 timmar från ankomsten till akuten innan patienten var på infektionskliniken och fick rätt sorts antibiotika. Vi bedömer att den långa väntan innebar att patienten utsattes för en risk för allvarlig vårdskada, säger Christer Allenmark, chefläkare.

Brister i kommunikation

Den andra händelsen rör en patient med psykiatrisk problematik som bodde på ett särskilt boende. Patienten lades in på kirurgkliniken i Varberg eftersom man misstänkte att hen hade tarmvred. Vid ett tillfälle stoppade patienten munnen full med mat, höll därefter för munnen och fick svåra andningsproblem. Hen drabbades av hjärtstillestånd och trots intensiva insatser lyckades man inte rädda patientens liv.

Sjukhusets interna analys pekar på brister i kommunikationen mellan det kommunala boendet och vårdavdelningen. På boendet var man väl medveten om att patienten hade en tendens att stoppa munnen full med all mat som låg framme.

– Vi anser att man på vårdavdelningen gjort allt för att försöka rädda patientens liv. Men med en bättre kommunikation mellan boendet och sjukhuset hade vi kanske kunnat undvika det tragiska förloppet, säger Christer Allenmark.

Komplicerad undersökning gav skada

Den tredje händelsen rör en patient vars tunntarm skadades i samband med en titthålsundersökning i Varberg. Undersökningen var svår att genomföra och avbröts därför. Efter undersökningen hade patienten ont och man gjorde en datortomografiundersökning av magen. Undersökningen visade inte något oväntat.

Men patienten fick allt värre smärtor och så småningom gjordes en öppen operation för att undersöka magen. Då såg man att tunntarmen var skadad efter titthålsundersökningen och patienten vårdades därefter på intensivvårdsavdelning.

– Den här undersökningen var komplicerad, vilket kan förklara att tunntarmen skadades. Det ska emellertid inte ta två dygn innan man upptäcker det, säger Christer Allenmark.

För mer information, kontakta:

Christer Allenmark, chefläkare Hallands sjukhus, tfn 0340-48 10 00.

 

Charlotte Hallström Johnsson, kommunikationsstrateg, tfn 070-289 49 62.

Fakta om patientsäkerhet

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men till att patienten blir helt bra.

Regering och riksdag ansvarar för lagstiftningen som styr vården, till exempel hälso- och sjukvårdslagen och patientsäkerhetslagen. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, och andra myndigheter ansvarar för regler och styrdokument i form av föreskrifter, riktlinjer och vägledningar. Hälso- och sjukvården ansvarar för att följa de lagar och föreskrifter som finns och arbeta patientsäkert.

Kraven på hälso- och sjukvården har både skärpts och blivit tydligare sedan patientsäkerhetslagen trädde i kraft den 1 januari 2011. En ökad medvetenhet gör det enklare att arbeta förebyggande, med fler interna utredningar och händelseanalyser som följd.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
•Ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
•Har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
•Ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg, IVO (lex Maria).

Läs mer:
www.1177.se/Halland/Regler-och-rattigheter/Lex-Maria