Hallands sjukhus anmäler händelser till Inspektionen för vård och omsorg

Hallands sjukhus anmäler tre händelser enligt lex Maria. Händelserna man vill att Inspektionen för vård och omsorg, IVO, ska granska rör en patient som fått fel dos läkemedel, en som opererats i onödan, och en som fått fel diagnos.

Den första patienten hade genomgått en operation, och drabbades efter det av blodtrycksfall som man försökte häva genom att ge adrenalin.

– Patienten fick av misstag tio gånger för hög dos adrenalin eftersom man använde en ampull med högre koncentration än vad som var avsett, säger Christer Allenmark, chefläkare.

På grund av detta fick patienten huvudvärk, ont i bröstet och kortvarig hjärtpåverkan. Efter ett par dagar blev hon helt bra. 

Den andra händelsen rör en patient med bukbesvär, som tolkades som gallsten. Vid operationen konstaterar vårdpersonalen att patienten inte har någon gallblåsa. Man går därför igenom journalen på nytt och ser då att patienten redan för ett antal år sedan fått sin gallblåsa bortopererad.

– Den här patienten har opererats i onödan. Journaldokumentation och information till patienten i samband med den första operationen har varit bristfällig, men en noggrannare genomgång av patientens sjukhistoria hade gjort att man kunnat undvika den andra operationen, säger Christer Allenmark.

Vidare anmäler Hallands sjukhus en händelse som rör en patient som under flera månader vistats utomlands. Patienten kom akut till sjukhuset med ryggsmärtor och påverkad andning. Bedömningen var att patienten drabbats av lunginflammation, och han lades in på infektionskliniken där han behandlades med antibiotika. Morgonen därpå klagade patienten över svår smärta, och andningen var påverkad. Patienten fick hjärtstillestånd och avled. Obduktionen visar att patienten dog av proppar i lungorna med lunginfarkt.

– Diagnosen lunginflammation var felaktig men inte orimlig. Eftersom patienten avled, vill vi dock att IVO utreder den här händelsen och bedömer de åtgärder vi satte in, säger Christer Allenmark.

Mer information:

Christer Allenmark, chefläkare Hallands sjukhus, tfn 0340-48 10 00

Charlotte Hallström Johnsson, kommunikationsstrateg, tfn 070-289 49 62

Fakta om patientsäkerhet

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan till att patienten får bestående men till att patienten blir helt bra.

Regering och riksdag ansvarar för lagstiftningen som styr vården, till exempel hälso- och sjukvårdslagen och patientsäkerhetslagen. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, och andra myndigheter ansvarar för regler och styrdokument i form av föreskrifter, riktlinjer och vägledningar. Hälso- och sjukvården ansvarar för att följa de lagar och föreskrifter som finns och att arbeta patientsäkert.

Kraven på hälso- och sjukvården har både skärpts och blivit tydligare sedan patientsäkerhetslagen trädde i kraft den 1 januari 2011. En ökad medvetenhet gör det enklare att arbeta förebyggande, med fler interna utredningar och händelseanalyser som följd.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659):

•Ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
•Har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
•Ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg, IVO (lex Maria).

Läs mer:
www.1177.se/Halland/Regler-och-rattigheter/Lex-Maria