Hallands sjukhus anmäler händelser till Inspektionen för vård och omsorg

Hallands sjukhus anmäler två händelser enligt lex Maria. Den ena anmälan gäller en handläggning som borde varit snabbare, och den andra att kommunikationen mellan vårdgivarna inte fungerade.

Den första händelsen rör en äldre patient som kom till Hallands sjukhus Varberg med svåra bröstsmärtor. Undersökningar visade att det inte rörde sig om någon hjärtåkomma. Istället misstänktes magsår, och behandling mot det inleddes.

Under den första natten på sjukhuset blev patienten sämre, och morgonen därpå gjordes röntgenundersökningar med datortomografi av magen. De visade ett brustet pulsåderbråck med betydande blödning, och patienten skickades till Sahlgrenska Universitetssjukhuset för operation.

Efter operationen tillstötte komplikationer, och trots fortsatt intensivvård dog patienten efter ett par veckor.

– Den här patienten skulle handlagts betydligt snabbare, och vi väljer att göra en lex Maria-anmälan eftersom vi inte kan utesluta att fördröjningen har haft betydelse för hur förloppet blev, säger Christer Allenmark, chefläkare.

Den andra händelsen gäller en patient med urinvägsinfektion, som en kväll kom in akut till sjukhuset i Halmstad med frossa och i dåligt allmäntillstånd.

Undersökningar visade på en njurbäckeninflammation med sten i urinledaren. Patienten drabbades av blodförgiftning och behövde en särskild sorts kateter för att avlasta njuren. Den röntgenläkare som fanns tillgänglig hade inte rätt kompetens för detta. Någon annan röntgenläkare tillkallades inte, och man kontaktade inte heller jourhavande urolog, som hade kunnat sätta en annan sorts kateter. Det här ledde till att patienten inte fick någon kateter förrän på morgonen dagen därpå.

– Kommunikationen mellan vårdpersonalen fungerade inte, och man följde inte heller de lokala rutiner som finns. Det gjorde att patienten utsattes för en risk att drabbas av en allvarlig vårdskada, säger Christer Allenmark.

Mer information:

Christer Allenmark, chefläkare Hallands sjukhus, tfn 0340-48 10 00

Charlotte Hallström Johnsson, kommunikationsstrateg, tfn 070-289 49 62

Fakta om patientsäkerhet

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan till att patienten får bestående men till att patienten blir helt bra.

Regering och riksdag ansvarar för lagstiftningen som styr vården, till exempel hälso- och sjukvårdslagen och patientsäkerhetslagen. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, och andra myndigheter ansvarar för regler och styrdokument i form av föreskrifter, riktlinjer och vägledningar. Hälso- och sjukvården ansvarar för att följa de lagar och föreskrifter som finns och att arbeta patientsäkert.

Kraven på hälso- och sjukvården har både skärpts och blivit tydligare sedan patientsäkerhetslagen trädde i kraft den 1 januari 2011. En ökad medvetenhet gör det enklare att arbeta förebyggande, med fler interna utredningar och händelseanalyser som följd.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
•Ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
•Har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
•Ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg, IVO (lex Maria).

Läs mer:
www.1177.se/Halland/Regler-och-rattigheter/Lex-Maria