Hallands sjukhus anmäler tre händelser till Inspektionen för vård och omsorg

Hallands sjukhus anmäler tre händelser för granskning av Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt Lex Maria. Den ena händelsen handlar om en patient som avlidit, den andra om att insatserna vid akutmottagningen varit otillräckliga och den tredje om att verksamhet haft svårt att ge patienter tid för återbesök.

Den första händelsen gäller en patient i övre medelåldern, som sökte vård vid akutmottagningen i Varberg med anledning av hosta och trötthet. Primärvårdsläkaren som skickade in patienten till akutmottagningen misstänkte hjärtmuskelinflammation. Läkare vid akutmottagningen bedömde emellertid att patienten hade en mykoplasmainfektion (bakteriell lunginflammation) som inte krävde sjukhusvård. Knappt en vecka därefter sökte patienten akut vård igen och man kunde konstatera en infektion i hjärtklaffarna och en stroke sannolikt orsakad av denna infektion.

- Vår interna händelseanalys visar på att patienten borde ha blivit inlagd för utredning och att diagnosen vid akutbesöket varit felaktig. Även kommunikationen med primärvården bedöms ha varit bristfällig, säger Christer Allenmark, chefläkare vid Hallands sjukhus.

Den andra händelsen rör en medelålders patient som sökte akut för inflammation i bukspottskörteln vid Hallands sjukhus Halmstad. Patienten skrevs in på vårdavdelning eftersom intensivvårdsavdelningen var fullbelagd. Patienten flyttades därefter till Hallands sjukhus Varberg eftersom man bedömde att det fanns bättre kompetens och resurser där för att ta hand om patienten. Patientens tillstånd försämrades dock i samband med transporten. Efter att ha opererats akut avled patienten efter ett par dagar.

- Detta är ett sjukdomsförlopp med en tragisk utgång. Vår egen utredning visar att patienten borde ha fått intensivvård tidigare och att man skulle säkerställt att det fanns högre kompetens för behandling av bukspottkörtelinflammation vid det sjukhus patienten skickades till. Man borde också ha undersökt patienten på nytt innan transporten genomfördes. Avsaknaden av dessa åtgärder kan ha haft påverkan på förloppet, säger Christer Allenmark.

Den tredje händelsen rör Ögonkliniken vid Hallands sjukhus. Anmälan görs med anledning av att kliniken påtalat att man har svårt att ge patienter tid för återbesök inom förväntad tid på grund av resursbrist.

- För flera patienter har detta inneburit risker i patientsäkerheten och vid tre tillfällen har vårdskada uppstått med bestående synnedsättning som följd. Det är beklagligt att patienterna har orsakats onödigt lidande och risktagande på grund av resursbristen, säger Christer Allenmark.

- Vi ser mycket allvarligt på samtliga händelser och vill nu att Inspektionen för vård och omsorg gör en extern granskning för att utreda om våra rutiner behöver förtydligas eller omarbetas på något sätt samt om det har funnits brister i kommunikationen mellan berörda.

Mer information:
Christer Allenmark, chefläkare Hallands sjukhus, tfn 0340-48 10 00

Marie-Louise Thärnå, kommunikatör, tfn 070-644 23 52

Fakta om patientsäkerhet
Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården.
Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan till att patienten får bestående men till att patienten blir helt bra.

Regering och riksdag ansvarar för lagstiftningen som styr vården, till exempel Hälso- och sjukvårdslagen och Patientsäkerhetslagen. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, och andra myndigheter ansvarar för regler och styrdokument i form av föreskrifter, riktlinjer och vägledningar. Hälso- och sjukvården ansvarar för att följa de lagar och föreskrifter som finns och att arbeta patientsäkert.

Kraven på hälso- och sjukvården har både skärpts och blivit tydligare sedan den nya patientsäkerhetslagen trädde i kraft den 1 januari 2011. En ökad medvetenhet gör det enklare att arbeta förebyggande, med fler interna utredningar och händelseanalyser som följd.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

  • Ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
  • har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
  • ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg, IVO (lex Maria).

Läs mer:
www.1177.se/Halland/Regler-och-rattigheter/Lex-Maria