Hallands sjukhus anmäler två händelser enligt lex Maria

Patienten undersöktes aldrig med kranskärlsröntgen, som det var tänkt. Det är en av två händelser som Hallands sjukhus nu anmäler enligt lex Maria.

Den 80-åriga patienten som led av andfåddhet och allmän trötthet kom till akutmottagningen i Varberg. Eftersom man misstänkte att patienten drabbats av en blodpropp i lungan lades hen in för vård.

På avdelningen visade prover att patienten antagligen fått en hjärtinfarkt. Efter undersökning på hjärtavdelningen beslutades att patienten skulle undersökas med röntgen av hjärtats kranskärl. Någon remiss till röntgenundersökningen skrevs dock aldrig, och patienten röntgades inte.

Några dagar senare blev patienten sämre, fick vid flera tillfällen hjärtstillestånd och avled så småningom.

– En kranskärlsröntgen ska göras inom ett dygn när man misstänker hjärtinfarkt. Här skrevs ingen beställning till röntgen, och det tog flera dagar innan man upptäckte misstaget. Patienten försämrades och avled innan man hann genomföra kranskärlsröntgen , säger chefläkare Christer Allenmark.

Den andra händelsen rör en äldre patient som haft en hjärnblödning och vårdades vid Hallands sjukhus Varberg. Efter hjärnblödningen kunde patienten inte längre svälja utan fick näring via en sond.

Två månader efter hjärnblödningen blev patienten sämre och fick bland annat svårt att andas. I samband med att patienten skulle vårdas i respirator på intensivvårdsavdelningen upptäcktes att näringssonden satt i luftstrupen. Patienten fick en lunginflammation till följd av detta och fick behandling med antibiotika.

– Patienten blev helt bra från sin lunginflammation. Anmälan gör vi för att näringssonden var felsatt, vilket ledde till att patienten fick lunginflammation och behövde intensivvård, säger chefläkare Christer Allenmark.

För mer information, kontakta:

Christer Allenmark, chefläkare Hallands sjukhus, tfn 0340-48 10 00.

Pressmeddelandet är publicerat av:

Charlotte Hallström Johnsson, kommunikationsstrateg, tfn 070-289 49 62.

Fakta om patientsäkerhet

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men till att patienten blir helt bra.

Regering och riksdag ansvarar för lagstiftningen som styr vården, till exempel hälso- och sjukvårdslagen och patientsäkerhetslagen. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, och andra myndigheter ansvarar för regler och styrdokument i form av föreskrifter, riktlinjer och vägledningar. Hälso- och sjukvården ansvarar för att följa de lagar och föreskrifter som finns och arbeta patientsäkert.

Kraven på hälso- och sjukvården har både skärpts och blivit tydligare sedan patientsäkerhetslagen trädde i kraft den 1 januari 2011. En ökad medvetenhet gör det enklare att arbeta förebyggande, med fler interna utredningar och händelseanalyser som följd.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
•Ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
•Har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
•Ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg, IVO (lex Maria).

Läs mer:
www.1177.se/Halland/Regler-och-rattigheter/Lex-Maria