Hallands sjukhus anmäler två händelser enligt lex Maria

Hallands sjukhus anmäler två händelser enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Den ena händelsen handlar om en äldre patient med hudförändringar som inte fick en uppföljning efter sin biopsi (vävnadsprovtagning) inom rimlig tid. Detta på grund av brister i rutiner på hudkliniken.

PAD-svaret på undersökningen kom cirka tre veckor efter genomförd biopsi och visade skivepitelcancer. Läkare signerade svaret, men uppföljning med patienten uteblev. Efter ytterligare nästan tre månader hörde patienten av sig och frågade själv efter svaret på biopsin. Hudförändringen hade då blivit större. Patienten blev omedelbart opererad med förtur och mår idag bra.

- Det har saknats en rutin för att säkerställa att PAD-svar som kräver uppföljning och åtgärd inte tappas bort. En patient ska inte behöva vänta i tre månader på uppföljning från en biopsi, säger Matts Juhlin-Dannfelt, chefläkare Hallands sjukhus.

En intern utredning har genomförts på hudkliniken, och en lokal rutin för omhändertagande av PAD-svar som kräver fortsatt utredning och åtgärd håller på att tas fram.

För mer information om den här händelsen, kontakta:
Matts Juhlin-Dannfelt, chefläkare, nås via Hallands sjukhus växel, tfn 035-13 10 00.

Den andra händelsen handlar om en medarbetare som utsattes för obehag och risk för att skadas av en sänglampa i samband med vård av patient vid Hallands sjukhus Halmstad.

Medarbetaren skulle flytta sänglampan närmre patienten och tog tag i lampans ovansida. Då fick hen en elstöt i handen samtidigt som lampan gav ifrån sig ett ljussken och en stor smäll. Medarbetaren kände sig yr och upplevde stickningar och smärta i handen och armen. Hen undersöktes direkt på akutmottagningen och bedömdes inte ha några uppenbara skador.

- Lex Maria-anmälan görs på grund av att händelsen hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada för patienten och ytterligare patienter hade kunnat komma till skada, säger Birgitta Lagerqvist, chefläkare Hallands sjukhus.

Hallands sjukhus har gjort en intern utredning av händelsen, och en översyn av alla lampor vid sjukhusen har skett. Lampbyte har genomförts vid behov. Utredningen visar att det har funnits oklarheter kring ansvarsområden mellan Hallands sjukhus och Regionservice, som sköter drift och underhåll av lokaler på sjukhusen. Ett arbete med att klargöra ansvarsområden har påbörjats för att liknande händelser inte ska inträffa igen. Ärendet är anmält till Arbetsmiljöverket.

För mer information om den här händelsen, kontakta:
Birgitta Lagerqvist, chefläkare, nås via Hallands sjukhus växel, tfn 035-13 10 00.

Pressmeddelandet publicerat av:
Johanna Karlsson, kommunikationsstrateg, tfn 072-184 47 71

Fakta om patientsäkerhet
Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men till att patienten blir helt bra.

Regering och riksdag ansvarar för lagstiftningen som styr vården, till exempel hälso- och sjukvårdslagen och patientsäkerhetslagen. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, och andra myndigheter ansvarar för regler och styrdokument i form av föreskrifter, riktlinjer och vägledningar. Hälso- och sjukvården ansvarar för att följa de lagar och föreskrifter som finns och arbeta patientsäkert.

Kraven på hälso- och sjukvården har både skärpts och blivit tydligare sedan patientsäkerhetslagen trädde i kraft den 1 januari 2011. En ökad medvetenhet gör det enklare att arbeta förebyggande, med fler interna utredningar och händelseanalyser som följd.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
•Ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
•Har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
•Ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg, IVO (lex Maria).

Läs mer:
www.1177.se/Halland/Regler-och-rattigheter/Lex-Maria