Missad fraktur anmäls enligt lex Maria

Vid röntgenundersökningen missades att patienten hade en fraktur i nacken. Nu anmäls händelsen enligt lex Maria av förvaltningen Ambulans, diagnostik och hälsa, där röntgenverksamheten ingår.

Den äldre patienten hade fallit och svimmat av. När patienten kommer till akutmottagningen i Varberg har hen ont i huvudet och är stel i nacken. Patienten röntgas, och röntgenläkaren som granskar bilderna ser inte någon fraktur eller felställning.

Patienten fortsätter dock att ha problem med balansen och har också huvudvärk och synstörningar. Vårdcentralen skriver därför en remiss för ytterligare en röntgenundersökning. Denna görs sex dagar efter fallet och då upptäcker man att patienten har en fraktur i första halskotan. När man återigen tittar på bilderna från den första röntgenundersökningen ser man att frakturen syntes redan då.

– En missad fraktur i nacken är allvarligt. Vi vill därför gärna att den här händelsen granskas av Inspektionen för vård och omsorg, säger Martin Unger, chefläkare.

Patienten har idag en del kvarstående besvär efter sin fraktur. Den försenade diagnosen har dock inte inverkat på detta, utan den här sortens fraktur kan i sig ge en del kvarstående besvär.

Mer information:

Martin Unger, chefläkare Hallands sjukhus, tfn 0300-56 54 31.

Pressmeddelandet publicerat av:

Charlotte Hallström Johnsson, kommunikationsstrateg, tfn 070-289 49 62.

Fakta om patientsäkerhet

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men till att patienten blir helt bra.

Regering och riksdag ansvarar för lagstiftningen som styr vården, till exempel hälso- och sjukvårdslagen och patientsäkerhetslagen. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, och andra myndigheter ansvarar för regler och styrdokument i form av föreskrifter, riktlinjer och vägledningar. Hälso- och sjukvården ansvarar för att följa de lagar och föreskrifter som finns och arbeta patientsäkert.

Kraven på hälso- och sjukvården har både skärpts och blivit tydligare sedan patientsäkerhetslagen trädde i kraft den 1 januari 2011. En ökad medvetenhet gör det enklare att arbeta förebyggande, med fler interna utredningar och händelseanalyser som följd.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
•Ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
•Har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
•Ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg, IVO (lex Maria).

Läs mer:
www.1177.se/Halland/Regler-och-rattigheter/Lex-Maria