Tre händelser anmäls till Inspektionen för vård och omsorg

Hallands sjukhus Varberg anmäler tre händelser för granskning av Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Anmälningarna gäller två olika händelser då patienter avlidit, samt en händelse då en patient skadat sig vid ett fall.  

Den första händelsen gäller en patient i övre medelåldern, som vårdades vid Hallands sjukhus Varberg för inflammation i en ryggkota samt förlamning i benen. Efter att ha genomgått en operation vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg blev patienten successivt sämre och avled till slut i Varberg, utan att ha återfått känseln i benen.

Komplicerat sjukdomsförlopp
- Detta är ett komplicerat sjukdomsförlopp med en tragisk utgång. Vår egen utredning visar att det tagit ganska lång tid att ställa diagnos när det gäller förlamningen, vilket kan ha påverkat operationsresultatet negativt, säger Christer Allenmark, chefläkare vid Hallands sjukhus.

- Dessutom hade patienten svårt att äta och dricka. Vår utredning visar att man eventuellt kunde ha gjort mer för att motverka att patienten blev undernärd. Det vill vi nu att Inspektionen för vård och omsorg ska utreda mer ingående, fortsätter han.

Fallskador allvarlig risk för äldre
Den andra händelsen gäller en äldre patient, som ramlade på vårdavdelningen två gånger samma natt. Patienten fick en blödning under skallbenet, men var alltför svag för att genomgå en operation och avled några dagar senare.

Den tredje händelsen gäller också en äldre patient som föll flera gånger på vårdavdelningen, trots att man vidtagit säkerhetsåtgärder för att förhindra just detta. Vid det sista fallet fick patienten en höftfraktur.

- Fallskador kan vara mycket allvarligt för äldre människor och därför arbetar sjukvården aktivt för att förebygga att de uppstår. Till exempel bedömer vårdpersonalen alltid om en patient har en ökad risk att falla och då sätts olika förebyggande åtgärder in. Därför är det anmärkningsvärt att man inte har kunnat förhindra att patienten skadade sig, säger Christer Allenmark.

Sjukhusets rutiner ska utredas

- Det är tydligt att flera rutiner inte har följts på ett korrekt sätt, vid de här två händelserna när patienter fallit och skadat sig. Därför är det viktigt att det görs en extern utredning om orsakerna, säger Christer Allenmark.

Mer information:
Christer Allenmark, chefläkare Hallands sjukhus Varberg, tfn 0340-48 10 00

Fakta om patientsäkerhet
Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården.

Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan till att patienten får bestående men till att patienten blir helt bra.

Regering och riksdag ansvarar för lagstiftningen som styr vården, till exempel Hälso- och sjukvårdslagen och Patientsäkerhetslagen. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, och andra myndigheter ansvarar för regler och styrdokument i form av föreskrifter, riktlinjer och vägledningar. Hälso- och sjukvården ansvarar för att följa de lagar och föreskrifter som finns och att arbeta patientsäkert.

Kraven på hälso- och sjukvården har både skärpts och blivit tydligare sedan den nya patientsäkerhetslagen trädde i kraft den 1 januari 2011. En ökad medvetenhet gör det enklare att arbeta förebyggande, med fler interna utredningar och händelseanalyser som följd.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

  • Ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
  • Har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
  • Ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg, IVO (lex Maria).

Läs mer:
www.1177.se/Halland/Regler-och-rattigheter/Lex-Maria