Två händelser anmäls till Inspektionen för vård och omsorg

Hallands sjukhus Halmstad anmäler två händelser till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Den ena händelsen handlar om en patient som avled. Den andra händelsen handlar om korrekt diagnos fördröjdes och om borttagande av en del av magsäcken hade kunnat undvikas.

Den första händelsen gäller en patient som i slutet på mars sökte vård på akutmottagningen i Halmstad efter två så kallade TIA-attacker. (Transitorisk Ischemisk Attack är en snabbt övergående tillfällig syrebrist i något av hjärnans blodkärl).

Patienten skickas hem och dagen därpå planeras för röntgen vilken genomförs utan att man ser något onormalt. En månad senare återkommer patienten med yrsel och symtom på neurologiska bortfall. Ny röntgen genomförs vilken visar förträngning av blodkärl och blodpropp i hjärnan. Man påbörjar behandling med blodförtunnande medel men tillståndet försämras och patienten skickas till Sahlgrenska Universitetssjukhuset där ett kirurgiskt ingrepp genomförs men patienten avlider dessvärre senare.

– Symtom på stroke är ett mycket allvarligt tillstånd, som måste behandlas i tid. Det är oklart hur det hade gått för patienten under andra omständigheter men patienten borde redan vid den första kontakten ha blivit inlagd på strokeenhet för snabbutredning. Dessutom kunde handläggningen varit något snabbare då patienten inkom på nytt med yrsel och symtom på bortfall.
Vi vill vi nu att Inspektionen för vård och omsorg ska granska händelsen, för en bedömning av vad som påverkat den tragiska utgången, säger Christer Allenmark, chefläkare vid Hallands sjukhus.

Den andra händelsen gäller en 63-årig kvinna som i början av oktober sökte vård på akutmottagningen i Halmstad på grund av buksmärtor och läggs in på sjukhuset.

Under påföljande dagar genomförs ett flertal röntgenundersökningar och gastroskopier. Dessa undersökningar visar att patienten lider av diafragmabråck och misstänkt risk finns för störning av kärlförsörjningen till området. Därutöver tillkommer att patienten vid lungröntgen visar sig ha en stor mängd vätska och infektion i ena lungan varför antibiotikabehandling sätts in.
Vid operation konstateras ett inklämt bråck i magen och man tvingas avlägsna en del av magsäcken.

– Det är mycket beklagligt att patienten har åsamkats onödigt lidande. Med tanke på förseningen av korrekt diagnos och handläggning där borttagandet av en del av magsäcken sannolikt hade kunnat undvikas välkomnar vi en extern granskning av Inspektionen för vård och omsorg, säger Christer Allenmark, chefläkare vid Hallands sjukhus.

Mer information:
Christer Allenmark, chefläkare Hallands sjukhus, tfn 035-13 10 00

Marie-Louise Thärnå, kommunikatör Hallands sjukhus, tfn 035-13 10 00

Fakta om patientsäkerhet
Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården.
Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan till att patienten får bestående men till att patienten blir helt bra.

Regering och riksdag ansvarar för lagstiftningen som styr vården, till exempel Hälso- och sjukvårdslagen och Patientsäkerhetslagen. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, och andra myndigheter ansvarar för regler och styrdokument i form av föreskrifter, riktlinjer och vägledningar. Hälso- och sjukvården ansvarar för att följa de lagar och föreskrifter som finns och att arbeta patientsäkert.

Kraven på hälso- och sjukvården har både skärpts och blivit tydligare sedan den nya patientsäkerhetslagen trädde i kraft den 1 januari 2011. En ökad medvetenhet gör det enklare att arbeta förebyggande, med fler interna utredningar och händelseanalyser som följd.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

  • Ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
  • har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
  • ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg, IVO (lex Maria).

Läs mer:
www.1177.se/Halland/Regler-och-rattigheter/Lex-Maria