Hallands sjukhus anmäler att patient avled hemma

Hallands sjukhus Halmstad anmäler två händelser enligt lex Maria. Den ena händelsen gäller en patient som avled i hemmet efter besök på akutmottagningen. Den andra händelsen gäller en patient med pacemaker som blev remitterad till en undersökning med magnetkamera (MR-undersökning).

En patient sökte vård på akutmottagningen i Halmstad på grund av bröstsmärtor, yrsel och svimningstendenser. Men blodprover och EKG visade att det inte rörde sig om någon hjärtinfarkt och därför fick patienten åka hem i stället för att läggas in för observation.

Ett par dagar senare hittades patienten avliden i sitt hem. Dödsorsaken var brustet bråck på stora kroppspulsådern (aortaaneurysm). Bråcket hade patienten vårdats för tidigare och var alltså känt av sjukvården.

– Bråck på stora kroppspulsådern är ett livshotande tillstånd, som ibland kan behandlas. Det är oklart hur det hade gått för patienten under alla omständigheter, men jag tycker definitivt att patienten borde ha lagts inför observation med så allvarliga symtom, säger Birgitta Lagerqvist, chefläkare vid Hallands sjukhus, som nu anmäler händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Det har i den interna händelseanalysen framkommit att undersökande läkare kontaktat sin bakjour, men detta samtal finns inte dokumenterat i journalen. Det saknas även dokumentation om diagnosen aortaaneurysm övervägdes vid besöket på akutmottagningen, trots att tillståndet fanns beskrivet i patientens journal sedan tidigare.

– Här är det uppenbarligen flera saker som inte hanterats på ett korrekt sätt, inte minst den bristfälliga dokumentationen. Därför välkomnar vi en extern granskning av Inspektionen för vård och omsorg, säger Birgitta Lagerqvist.

Den andra händelsen som anmäls gäller en patient som vid två tillfällen via sin vårdvalsenhet blivit remitterad till en MR-undersökning. Vid det första tillfället uppmärksammades inte att patienten hade en pacemaker, men undersökningen avbröts efter ett par minuter eftersom patienten upplevde klaustrofobi. Vid det andra tillfället uppmärksammade personalen att patienten i den enkät som fylls i inför undersökningen svarat ja på frågan om pacemaker.

– Det rutiner som fanns följdes inte på flera punkter. Därför har man tydliggjort och förändrat rutinerna för att minska risken för liknande händelser, framhåller Birgitta Lagerqvist.

Hon förklarar att patienter med pacemaker inte ska remitteras till MR-undersökningar. I det här fallet påverkades emellertid inte patientens pacemaker.

Mer information:
Birgitta Lagerqvist, chefläkare Hallands sjukhus, tfn 035-13 10 00

Fakta om patientsäkerhet
Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården.

Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan till att patienten får bestående men till att patienten blir helt bra.

Regering och riksdag ansvarar för lagstiftningen som styr vården, till exempel Hälso- och sjukvårdslagen och Patientsäkerhetslagen. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, och andra myndigheter ansvarar för regler och styrdokument i form av föreskrifter, riktlinjer och vägledningar. Hälso- och sjukvården ansvarar för att följa de lagar och föreskrifter som finns och att arbeta patientsäkert.

Kraven på hälso- och sjukvården har både skärpts och blivit tydligare sedan den nya patientsäkerhetslagen trädde i kraft den 1 januari 2011. En ökad medvetenhet gör det enklare att arbeta förebyggande, med fler interna utredningar och händelseanalyser som följd.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

Ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg, IVO (lex Maria). Läs mer:
www.1177.se/Halland/Regler-och-rattigheter/Lex-Maria