Hallands sjukhus anmäler två ärenden enligt lex Maria

Hallands sjukhus Halmstad anmäler två händelser enligt lex Maria. Den första händelsen handlar om en patient som skull genomgå bronkoskopi i vänster lunga men blev undersökt i höger lunga. Den andra händelsen handlar om en patient som fått för hög koncentration av kalium vid dropp.

En äldre man ska genomgå bronkoskopi (undersökning via luftstrupe och luftrör)för misstänkt lungtumör. Ingreppet påbörjas via näsan men får avbrytas då det är för trångt och patienten börjar blöda. Bronkoskopin genomförs istället via munnen och då ner i höger lunga. Läkaren upptäckter omedelbart misstaget och gör om undersökningen i vänster lunga. Undersökningen tog längre tid än planerat och patienten behövde extra syrgas under ett par minuter. Patienten upplevde undersökningen som extremt påfrestande.

- Det är beklagligt att en patient har orsakats onödigt med lidande och risktagande på grund av händelsen, säger Birgitta Lagerqvist chefläkare på Hallands sjukhus.

Då ingreppet är förenat med avsevärda risker som patienten i dubbelt avseende blev utsatt för anmäls händelsen för granskning till IVO (Inspektionen för vård och omsorg).

Infusion av koncentrerad kalium

Den andra händelsen gäller en patient som kommer till intensivvårdsavdelningen med akut dåliga blodvärden. För ett snabbt omhändertagande beslutas att ordinera en perfer (kateter i armvecket) infusion med kalium. I vanliga fall brukar en central venkateter (en kateter som sätts på de stora venerna där blodet sprids snabbare ut i kroppen) användas. Den ordinerade koncentrationen av kalium var avsedd för en central venkateter.

Patienten fick lokala besvär i form av blåmärken och smärta av infusionen. Man satte då en ny infart i andra armveckat och fortsatte infusionen där varvid liknande symtom uppstod.

Då den ordinerade koncentrationen av kalium var avsedd för infart i större blodkärl så skadades alltså huden på båda armarna av den givna infusionen. Patienten utvecklade stora sår som nu läggs om dagligen i väntan på åtgärd på plastikkirurgen.

- Den muntliga kommunikationen har brustit och har lett till en felaktig administration av kalium, vilket resulterat i en vårdskada, varför vi önskar en granskning av fallet av IVO, säger Birgitta Lagerqvist.

Mer information:
Birgitta Lagerqvist, chefläkare Hallands sjukhus, tfn 035-13 10 00
Monica Burell, kommunikatör Hallands sjukhus, tfn 035-13 10 00

Fakta om patientsäkerhet
Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården.

Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan till att patienten får bestående men till att patienten blir helt bra.

Regering och riksdag ansvarar för lagstiftningen som styr vården, till exempel Hälso- och sjukvårdslagen och Patientsäkerhetslagen. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, och andra myndigheter ansvarar för regler och styrdokument i form av föreskrifter, riktlinjer och vägledningar. Hälso- och sjukvården ansvarar för att följa de lagar och föreskrifter som finns och att arbeta patientsäkert.

Kraven på hälso- och sjukvården har både skärpts och blivit tydligare sedan den nya patientsäkerhetslagen trädde i kraft den 1 januari 2011. En ökad medvetenhet gör det enklare att arbeta förebyggande, med fler interna utredningar och händelseanalyser som följd.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

Ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg, IVO (lex Maria).

Läs mer:
www.1177.se/Halland/Regler-och-rattigheter/Lex-Maria