Terapeutiska kvoter

Läkemedelskommittén Halland utger årligen Terapirekommendationer och Rekommenderade läkemedel. Dessa rekommendationer anger lämpliga terapival i normalfallet. Normal-fallet täcker dock inte upp alla patienter, det finns oftast ett mindre antal patienter som av olika anledningar behöver annan behandling än de rekommenderade förstahandsvalen.
Terapeutiska kvoter är ett sätt att åskådliggöra hur väl en vårdenhets förskrivning stämmer överens med kommitténs terapirekommendationer men samtidigt ta hänsyn till att inte varje patient är ett normalfall. I princip alla läkemedelskommittéer i Sverige har denna typ av kvoter och uppföljningsmått i någon form.
Kvoterna används av Läkemedelskommittén Halland för återkoppling till enheter och förskrivare om hur deras förskrivning ser ut i förhållande till gällande Terapirekommendationer.

Mått på kvalitet i läkemedelsanvändningen
Avsikten med Läkemedelskommitténs Terapeutiska kvoter är att de ska vara hjälpmedel i det läkemedelsrelaterade kvalitetsarbete som bedrivs i samarbete mellan Läkemedelskommittén och vårdenheterna.
Alla kvoter skall mäta god kvalitet och kostnadseffektivitet i läkemedelsbehandlingen. Några gör detta genom att mäta läkemedelsval inom en viss preparatgrupp där det finns stora prisskillnader men lite kliniska skillnader mellan ingående läkemedel. Andra mäter läkemedelsval utifrån andra kvalitativa infallsvinklar utan hänsyn till de enskilda preparatens pris.

Inte bara primärvården
Från början har de Terapeutiska kvoterna bedömts lämpliga för närsjukvården. Samtidigt vet vi att förskrivningsmönster på sjukhusen och inom psykiatrin har ett stort inflytande för hur närsjukvårdsförskrivningen kommer att se ut.
Läkemedelskommittén Halland har därför efter nogsamt övervägande bedömt att majorite-ten av de Terapeutiska kvoterna även är lämpliga för Hallands Sjukhus och Psykiatrin i Halland och därmed beslutat att om inget annat anges så gäller de fastställda kvoterna för samtliga verksamheter i regionen.

Terapeutiska kvoter

Inom Vårdval Halland används några av Läkemedelskommitténs Terapeutiska kvoter för kvalitetsuppföljning. Dessa kvoter anges i modellbeskrivningen för vårdval i närsjukvård och benämns ofta i dagligt tal som skarpa kvoter eftersom graden av måluppfyllnad får konsekvenser för vårdenheternas ersättning. Även om dessa skarpa kvoter har sin grund i Läkemedelskommitténs arbete så är vilka kvoter som följs och hur eventuella avdrag på hälso- och sjukvårdspengen sker politiska beslut som inte direkt kan påverkas av Läkemedelskommittén.

Det finns därför en viktig distinktion att göra mellan Terapeutiska kvoter, vars avsikt är att vara hjälpmedel i det läkemedelsrelaterade kvalitetsarbete som bedrivs i samarbete mellan Läkemedelskommittén och vårdenheterna och de Skarpa kvoterna som är ett instrument i regionens kvalitetsuppföljning.

Terapeutiska kvoter

Insulin

NPH-insulin av (NPH-insulin + insulinanaloger) i DDD ≥70 % 

Vid insulinbehandling av diabetes är NPH-insulin ett förstahandsval som basinsulin. Nyare insulinanaloger innebär i normalfallet inga betydande fördelar utan bör användas först sedan NPH-insulin har prövats, och när patienten har problem med upprepade hypoglykemier. Kostnadsskillnaden är betydande.
Rekommendationen om att i första hand använda NPH-insulin vid insulinbehandlad diabetes är väl befäst i nationella riktlinjer. Långverkande insulinanaloger har dessutom en förmånsbegränsning som innebär att läkemedlen vid typ 2-diabetes endast subventioneras för patienter där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier.
Kvoten är satt med en sådan marginal att insulinanaloger ska kunna förskrivas när NPH-insulin inte ger god effekt utan risk för hypoglykemier.

Statiner

Simvastatin + pravastatin + fluvastatin + atorvastatin av alla statiner i antal recept recept, ≥ 95 % 

I normalfallet finns inga större dokumenterade effektskillnader mellan olika statiner. Studierna är gjorda med olika doser av statiner, och inga studier finns som studerar att försöka nå målvärden på blodfetter. Rosuvastatin (Crestor) är betydligt dyrare än preparat med övriga substanser i gruppen utan att ha några bevisade fördelar.

Kvoten ger möjlighet att i de fall det är motiverat använda andra statiner. 

Svaga opioider

Kodein + tramadol i antal DDD/recept, <25 DDD/recept

Behandling med svaga opioider skall i normalfallet vara korttidsbehandling. Den dokumenterade effekten vid långtidsbehandling är liten. För att minska risk för beroendeutveckling och förtydliga budskapet att detta är riskfyllda läkemedel bör endast små förpackningar förskrivas även i de undantagsfall som behandling sker under längre tid. 
Observera att 1 DDD för kodein i kombination med paracetamol eller acetylsalicylsyra (t ex Citodon, Panocod eller Treo Comp) är 3 tabletter och för tramadol är 1 DDD 300 mg. Kvoten säger alltså inte att antalet förskrivna tabletter/recept bör vara mindre än 25!

Sömnmedel

Flunitrazepam + zolpidem + zopiklon + zaleplon i antal DDD/recept, <30 DDD/recept

Sömnmedelsbehandling skall i normalfallet endast ges under kortare tid. Läkemedlens beroendepotential samt risken för toleransutveckling och utsättningssymtom gör längre behandling olämpligt.
För att minska risken för beroendeutveckling, stimulera till intermittent användning och förtydliga budskapet att detta är riskfyllda läkemedel bör endast små förpackningar förskrivas även i de undantagsfall som behandling sker under längre tid..

Antibiotika vid urinvägsinfektioner - kvinnor

Pivmecillinam + trimetoprim + furadantin av (d:o + kinoloner) till kvinnor över 18 år i antal recept, ≥85 %

En låg användning av kinoloner är viktigt för att undvika resistensutveckling. Vid behandling av okomplicerad nedre UVI hos kvinnor finns andra lika effektiva alternativ med mindre risk för resistens.
Kvoten ger möjlighet att i de fall det är motiverat använda kinoloner.

Luftvägsantibiotika - barn

PcV av (PcV + övriga antibiotika mot luftvägsinfektioner) till barn 0-6 år i antal recept, ≥ 80 %

Det finns en överförskrivning av antibiotika till alla åldersgrupper, och viktigast är att alltid ha strikt indikation för när det är aktuellt att använda antibiotika. Vid behandling av okomplicerade luftvägsinfektioner hos små barn går det i normalfallet utmärkt att använda PcV. Även de bakterier som i undantagsfall kan leda till svåra komplikationer är normalt sett känsliga för PcV. En låg användning av bredare luftvägsantibiotika är viktigt för att undvika resistensutveckling.

I luftvägsantibiotika ingår förutom PcV: amoxicillin (J01CA04), amoxicillin-klavulansyra (J01CR02), makrolider (J01FA), cefalosporiner (J01 DB-DE).

Kvoten ger möjlighet att i de fall det är motiverat använda andra luftvägsantibiotika.

Opioider i plåsterberedning (fentanyl)

Opioider i perorala beredningar av opioider i perorala beredningar och plåster i DDD ≥ 70%.

I Halland har Fentanylplåster fått en mycket bred användning. Läkemedelskommittén Halland har en tydlig rekommendation där dessa plåster endast rekommenderas vid cancerrelaterad smärta. Förskrivningsmönstren för fentanylplåster i Halland indikerar att det sker förskrivning på andra diagnoser än den rekommenderade, förskrivningen är dessutom väldigt hög sett ur ett nationellt perspektiv samtidigt som preparaten är omgärdade av missbruksproblematik. Det borde således finnas utrymme att minska förskrivningen av fentanylplåster i Halland.

Vid långvarig nociceptiv smärta som kräver opioidbehandling men där inte tablettform är lämplig kan istället Norspan (buprenorfin) vara ett alternativ.

Kvoten beräknas med samtliga preparat i ATC-grupp N02A exklusive kodein, tramadol och buprenorfin i plåsterberedning.

Kvoten syftar till att minska fentanylanvändningen men den är samtidigt satt på ett sådant sätt att den inte ska hindra att behandling sätts in i de fall där det behövs.

Antidepressiva

Citalopram + fluoxetin + paroxetin + sertralin + venlafaxin + mirtazapin av alla antidepressiva i DDD, ≥80 %

I normalfallet finns inga större dokumenterade effektskillnader mellan olika antidepressiva, inte ens vid bristande effekt av det som först väljs. Kostnadsskillnaden är betydande inom gruppen mellan generiska preparat och nya patentskyddade. Det finns gott om prisvärda alternativ att använda.

OBS! Kvoten gäller ej inom Psykiatrin Halland

Cox-hämmare / NSAID

Naproxen, ibuprofen och ketoprofen av samtliga NSAID med indikationen smärta i DDD, ≥ 80%

Den ökade risken för allvarliga hjärt-kärlhändelser vid behandling med NSAID har blivit allt tydligare. Riskökningen varierar för olika preparat inom gruppen och högst riskökning ger rofecoxib (Vioxx - indraget) och diklofenak medan man i andra änden av skalan hittar naproxen.

Samtidigt som det finns en skillnad i riskprofil för hjärt-kärlhändelser så finns ingen sådan skillnad klarlagd när det gäller gastrointestinala biverkningar eller smärtstillande effekt (ekvipotenta doser). Därför bör de läkemedel i gruppen med mest fördelaktig risk&nytta-profil användas.

Kvoten har för avsikt att fortsatt driva en förändring av förskrivningsönstret inom gruppen NSAID men är satt med en sådan marginal att andra NSAID ska kunna förskrivas vid de diagnoser/ingrepp där det finns evidens som stödjer användning samt till de patienter där ett annat NSAID av någon anledning ändå anses mest lämpligt.

Terapeutiska kvoter – kommentarer och nya idéer

Följsamhet till kvoterna ger god medicinsk kvalitet och är kostnadseffektiv användning av läkemedel.

Välkommen att kontakta Läkemedelskommittén om du har kommentarer eller nya idéer rörande terapeutiska kvoter och uppföljning av läkemedelsförbrukning.