Webbplatser

Webbplatser ikon

Person fick svåra besvär efter felaktig insättning av sond

Anmälan gäller en person som har en neurologisk sjukdom som påverkar bland annat svalget, vilket innebär bortfall av tal och möjlighet att svälja. Personen har sondmatning via en så kallad PEG (Percutan Endoskopisk Gastrostomi), som är en förbindelse mellan bukväggen och magsäcken.

Publicerad: 2024-02-21 (uppdaterad 2024-04-23)

Personen kom till röntgenkliniken eftersom att PEG:en oavsiktligt lossnat och en ny behövde sättas in relativt skyndsamt. Insättningen skedde på röntgenavdelningen utanför ordinarie arbetstid. Efter insättningen fick personen lämna sjukhuset enligt rutin.

I samband med matning via den nya PEG:en de följande dagarna uppkom tecken på smärtor och obehag. Efter tre dygn konstaterades att PEG:en satt fel, vilket hade lett till att personen fick vätska i buken, dubbelsidig lunginflammation och tarmvred.

Detta ledde till att en akut operation utfördes och i efterförloppet uppkom infektioner, med abscess och långdragen antibiotikabehandling. Ytterligare upprepade vårdtillfällen har krävts. Det har även inneburit ett utökat lidande och försämring av grundtillståndet för personen under cirka ett halvår.

- Efter denna händelse har vi nu tagit fram tydliga rutiner för byte/insättning av PEG på röntgenkliniken samt en skriftlig patientinstruktion som beskriver för patient och anhöriga vad man ska reagera på efter en insättning. Detta minimerar risken för att samma sak ska hända igen, säger Maud Ankardal, chefläkare på Ambulans diagnostik och hälsa.