Äldre patient föll under sin vårdtid på Hallands sjukhus Halmstad

En äldre patient med flera bakomliggande sjukdomar och demens kommer till Hallands sjukhus Halmstad efter en fallolycka i hemmet. Patienten har sedan tidigare ett känt kärlbråck i knäet. Enligt fallriskbedömningen som görs vid inläggning på vårdavdelning bedömer man att patienten inte ska vara uppe och gå på egen hand utan i stället kalla på hjälp vid behov. Detta gör inte patienten utan går på egen hand och faller på nytt. Trots detta revideras inte vårdplanen och patienten glider därefter även ur sängen och slår i knäet. I efterhand är bedömningen att patienten inte borde ha lämnats utan tillsyn.

Enligt omvårdnadsanteckningar har patienten därefter svårt att stödja på benet. Två dagar senare konstateras det att patienten har en lårbensfraktur, som man misstänker har uppstått efter fallet på avdelningen, men man kan inte utesluta att benbrottet har skett tidigare. Dagen därpå misstänks att kärlbråcket i knäet har brustit till följd av det andra fallet. Amputation bedöms vara nödvändig och utförs samma dag. Patienten försämras dock i efterförloppet och avlider fyra dagar senare.

- Vårdplanen avseende fallrisk borde ha reviderats efter att det upptäcktes att patienten var ute och gick på egen hand utan att ha kallat på hjälp. Det går inte att utesluta att fallskadan som orsakade en bristning av kärlbråcket i knäet uppstod under tiden som patienten var inlagd på avdelningen. Därför anmäler vi händelsen enligt lex Maria, säger Ola Blomqvist, chefläkare.