Patient med bland annat förvirring och urinvägsinfektion drabbades av flera felhändelser

Patienten kom in akut och vårdades inledningsvis på Hallands sjukhus Varberg med förvirringstillstånd, urinvägsinfektion och allvarliga förstoppningsproblem. Trots att fallriskbedömning gjorts och riskreducerande åtgärder satts in ramlade patienten på avdelningen. Man noterade en höftfraktur och patienten överfördes till en annan klinik för operation. Det dröjde dock två dagar innan det upptäcktes att patienten också ådragit sig en axelfraktur.

Patienten fick därefter inte adekvat laxerande behandling för sitt fekalom, som är en förhårdnad i tarmen bestående av avföring som kan uppstå vid långvarig förstoppning. Patienten behövde senare opereras akut på grund av brusten tarm.

– Under vårdtiden uppstod även ett trycksår, trots upprepade riskbedömningar och insatta förebyggande åtgärder. Sammanfattningsvis blev detta ett olyckligt vårdförlopp, och enligt sjukhusets händelseanalys identifierades ett flertal felhändelser, säger Ola Blomqvist.