Livsviktig kommunikation i traumaövning på akuten
I stressiga situationer lär man sig mycket om sig själv. Utsätter man en organisation för stress, lär man sig också vikten av god kommunikation, och hur man arbetar smidigt tillsammans när larmet går.
Under våren genomfördes en stor traumaövning på akutkliniken på sjukhuset i Varberg. Syftet var att träna just kommunikation och samarbete inom och mellan klinikerna som hanterar traumalarm, i detta fall akut- och intensivvården.
Dagen inleds med ett introduktionsmöte. Ett tydligt och sannolikt scenario en vanlig dag på akuten presenteras, och förutsättningarna för övningen pratas igenom: Vilka har jour, vilka har gått hem, att någon råkar sitta kvar och göra schema, operation pågår etc.
För att inte blanda ihop övningsscenariot med verkliga händelser är det noga att alla vet vilket telefonnummer som ska användas, vilka läkemedel som ingår i övningen, och givetvis att alla har sekretessen i åtanke. Alla uppmanas att arbeta på precis som vanligt till övningskonstruerade direktiv kommer, som förändrar situationen.
Larmet går
När larmet kommer in drar förberedelserna omedelbart igång. I det redan trånga rummet fylls det på med ännu mer personal. Maskiner rullas in, förkläden och munskydd prasslar. En så kallad ”sign in” genomförs, där alla presenterar sig med förnamn och rollerna fördelas. Den innefattar också en bedömning av utrustning, högre kompetens, vem som gör vad och plan för initialt omhändertagande.
Samtidigt som ambulansen kör in på området kommer information från ambulanspersonalen via telefon till ledningssköterskan. Här används SBAR, ett snabbt och effektivt sätt att förmedla akut information: Situation, Bakgrund, Aktuellt problem, Rekommendation.
Patienten uppfyller kriterier för traumalarm på nivå 1. När sköterskan drar traumalarm via växeln skickas en larmsökning till berörda kliniker som behöver ansluta omedelbart. Det är en man som är skadad, född 1988, han är skjuten med tre skott. Andning och cirkulation är kritiskt påverkat.
Uppmärksamheten är maximal när ambulanspersonalen rullar in patienten. Samma information som lämnats via telefon upprepas nu, så att eventuellt nytillkomna också hör.
Ett steg i taget
Runt tio personer arbetar samtidigt enligt cABCDE-modellen, en strukturerad metod som används för att identifiera och behandla livshotande tillstånd i rätt ordning. Bokstäverna bygger på de engelska orden Catastrophic bleeding (katastrofal blödning), Airway (fri luftväg), Breathing (andning), Circulation (blodcirkulation) Disability (medvetandegrad) och Exposure (exponering, undersökning av hela kroppen).
Varje bokstav representerar vitala funktioner, som kontrolleras och åtgärdas om det behövs. Innan den vitala funktionen bedöms fungera, eller att åtgärd har satts in, kan man inte gå vidare till nästa bokstav.
Andningsfrekvens, puls och blodtryck mäts, medan högljudda stön av smärta ljuder i rummet – allt för att göra situationen mer verklighetstrogen. Och det fungerar; det växer en påtaglig känsla av allvar och fokus. Medan arbetet med patienten pågår noteras varje moment löpande, högt och tydligt, från läkaren. Det är lösa tänder i munnen. Transfusionsblod behövs. Dåligt andningsljud. Bakjouren ska ringas in. Blod rinner ut under patienten och vid en vändning konstateras skotthål även i låret. Blödningen måste stoppas, men åtgärder i steg A och B pågår fortfarande.
Snabba beslut
Akutläkare, narkosläkare och traumaledare (en roll som kan axlas av akutläkare, kirurg och anestesiläkare) arbetar effektivt tillsammans med sjuksköterskorna. Beslut fattas om att patienten måste förflyttas till operation.
Telefonsamtalet till operation ger svaret att det inte finns någon tillgänglig kirurg förrän om tjugo minuter – ett faktum som i den här stunden inte ska värderas utan måste accepteras. Stönen tystnar när patienten inte längre är vid medvetande.
Det handlar om minuter, men varenda en är värdefull. I väntan på att allt ska bli klart för operation kommer direktiv om mellanlandning på Intensivvårdsavdelningen (IVA). Patienten rullas iväg till hissen med ett långt entourage av vårdpersonal. Hissen fylls snabbt, och resten av styrkan tar trapporna och möter upp på IVA.
På IVA tillkommer ny personal, som via telefon redan har fått information om läget. Sex personer hjälps åt att på given signal flytta över patienten till sängen på plats. Inför överflyttandet kontrolleras att alla sladdar och slangar är tillräckligt långa och smidigt följer med.
Tillhands, men inte i vägen
Traumaledaren tar ordet igen och meddelar att det är dags att summera. Det blir en ny kort SBAR för att få med all ny personal i händelseförloppet.
Det går inte förlita sig på ögonkontakt, gester och miner och tonfall som i normala fall är viktiga komplement i kommunikation – att tala högt och tydligt, och att be om det man behöver är därför nödvändigt. Här gäller inte vanliga sociala regler, har man något viktigt att säga måste man själv ta ansvar för att göra sig hörd. Lika viktigt är det att lyssna och ge respons genom att bekräfta att man tagit på sig uppgiften; en så kallad closed-loop inom kommunikation.
Kring patienten råder febril aktivitet i väntan på operation. Men bara den som tillför någon ska ta en aktiv plats nära patienten. Om ett problem dyker upp som man inte kan lösa, tar man ett steg tillbaka och finns tillhands, utan att vara i vägen.
Debriefing – en viktig del av övningen
Under dagen genomförs två debriefingar. Den första som ett avbrott efter arbetsinsatsen på akuten, den andra när övningen avslutas på IVA.
Debriefing är en viktig del inom de flesta övningsverksamheter i sjukvården, och vid första tillfället används en summerande metod enligt DIMS (Dansk Institut for Medicinsk Simulation). Den baseras på minnet, de egna upplevelserna och eventuella anteckningar. Samtalet leds av en akutsjuksköterska som är scenarioinstruktör och utbildad i DIMS. Det bygger på frågorna Vad hände? Vad gjorde vi bra? Vad tar vi med oss?
Efter en summering av händelseförloppet, får alla dela sin egen insats med fokus på det som var bra. När självkritiken tar över lotsar samtalsledaren svaret tillbaka till det positiva. Men vid frågan om vad man tar med sig, är lärdomarna tydliga: Att vara förutseende och kalla på hjälp på ett tidigt stadium, att proverna måste gå iväg snabbt, att det är viktigt att vara väl bekant med utrustningen…
Fokus på lärande
Den andra debriefing sker genom metoden CEPS, en modell för teamträning genom filmning. Återkopplingen sker genom man tittar på filmen tillsammans.
När filmen som spelats under övningen på IVA visas, konstaterar samtalsledaren en bra ton och ett gott arbetsklimat. Alla hjälptes åt, alla klarade av stressen. Filmen pausas ofta för kommentarer och frågor, för att fånga upp vad man kunde gjort ännu bättre – utan anklagande, men med självkritik.
Det blir tydligt att man gärna fokuserar på sin egen uppgift, men det är just detta som är syftet med övningen – att bli medveten om detta och hur man förbättrar samspelet. I en annan uppställning av personal kan kunskapen vara annorlunda fördelad, eftersom alla funktioner har inte exakt samma erfarenheter. Tillsammans är teamets kompetens tillräcklig, men kommunikation är nyckeln för hur man bäst använder den.
