Hallands sjukhus anmäler händelser enligt lex Mari

Hallands sjukhus anmäler händelser till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Den första händelsen gäller en patient med högt tryck, så kallat glaukom, i ena ögat. Patienten är via Hallands sjukhus Halmstad insatt på regelbunden behandling med ögondroppar för att sänka trycket. Då patienten byter boende byts också system för läkemedelsordinationer. Vid detta byte förs ordinationen av ögondroppar in som att de kan tas vid behov i stället för regelbundet. Förloppet kompliceras av att patienten återkommande avbokar sina kontroller. När misstaget upptäcks har det gått åtta månader. Under denna tid har ögontrycket orsakat bestående skador i form av synnedsättning sannolikt på grund av en propp i ögats blodkärl.

– Det finns svårigheter kring läkemedelsordinationer när patienter ska övergå till dosförpackade* läkemedel. Eftersom systemen inte kommunicerar på ett korrekt sätt med varandra kräver det att personalen är extra noggrann och stämmer av och gör ett aktivt ställningstagande till om ordinationen ska vara vid behov eller regelbunden, säger Birgitta Ekstrand Lagerqvist, chefläkare Hallands sjukhus.

Den andra händelsen gäller en patient med ögonsjukdom som ska sättas på väntelista för snar och regelbundet återkommande injektionsbehandling på Hallands sjukhus Halmstad. Av oklar anledning missas detta och patienten kallas inte. Efter mer än ett år tar patienten själv kontakt med kliniken och misstaget upptäcks. Synen är då påtagligt försämrad på det ena ögat och patienten får en bestående synnedsättning.

– Åtgärder har vidtagits i form av att alla patienter som ska ha snar tid för behandling bokas in i samband med läkarbesök. Detta för att säkerställa att inga patienter tappas bort från väntelistan, säger Birgitta Ekstrand Lagerqvist, chefläkare.

*Dosförpackade läkemedel innebär att de tabletter som ska tas vid ett och samma tillfälle samlats i en liten påse. Varje dospåse är tydligt märkt med personuppgifter, vad påsen innehåller och när läkemedlen i påsen ska tas. Detta underlättar för de personer som har svårt att veta vilken medicin som ska tas vid olika tillfällen under dagen. (1177)

Med hänsyn till patientsekretessen kommenteras inte uppgifter om patienterna ytterligare