Närsjukvården Halland anmäler händelse enligt lex Maria

Närsjukvården Halland anmäler en händelse till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt lex Maria.

Händelsen rör en patient i Halmstad som sökte vård på grund av blod i avföringen och undersöktes av en inhyrd läkare hösten 2021. Läkaren missade att boka en rektoskopi. Provtagning som genomfördes visade på en avvikelse, som inte följdes upp korrekt av annan läkare. Patienten sökte åter vård våren 2022 och remitterades till specialistvård där cancerdiagnos ställdes. Patienten har opererats och förväntas bli frisk, men bedömningen är att operationen troligen blev mer omfattande än den annars skulle ha blivit. De båda inhyrda läkarna är inte längre i tjänst på vårdcentralen.

– Att patienten inte vid första tillfället blev remitterad vidare innebar en längre period av besvär för patienten och en fördröjning av den vård som behövdes, konstaterar Magnus Garell, chefläkare Närsjukvården Halland.

Vårdcentralen har utrett händelsen och vidtagit flera åtgärder med anledning av det som hänt. Bland annat har rutin gällande bokning rektoskopi förändrats och förtydligande gjorts i rutiner gällande åtgärder vid avvikande provsvar. Händelsen gås igenom på läkarmöten för att stärka lärandet och erfarenhetsåterföringen för att minska risken att liknande händelse inträffar igen.

 

Fakta om patientsäkerhet och lex Maria
Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

– ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
– har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
– ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se

 

Kontakt:
Chefläkare Närsjukvården Halland
Magnus Garell
e-post: magnus.garell@regionhalland.se

telefon: 0766-98 60 79