Intern utredning visar på stora brister i inseminationsverksamhet

En intern utredning kring den tidigare inseminationsverksamheten på Länssjukhuset i Halmstad pekar på brister i kontroll, uppföljning och efterlevnad av då aktuell lagstiftning. Rapporten föreslår åtgärder, däribland att en Lex Maria-anmälan görs utifrån fynden som nu presenteras.

Från 1970-talet till 1996 bedrevs verksamhet med givarinsemination vid dåvarande Länssjukhuset i Halmstad. År 1985 trädde en ny lag i kraft som innebar att barn som blivit till genom givarinsemination har rätt att få reda på vem som varit givare.

I samband med den nya lagen skärptes också kraven på dokumentation som innebar att information kring givare finnas samlad i en så kallad särskild journal. I den särskilda journalen från Länssjukhuset i Halmstad finns uppgifter om att 31 barn blivit till genom givarinsemination mellan åren 1985-1996.

Under 2000-talet har det kommit förfrågningar från berörda som kommit till genom givarinsemination och som begärt att få ut uppgifter om givare. Vid ett tillfälle kunde sjukhuset inte hitta uppgifter om givaren och senare har det kommit fram att flera personer har fått fel uppgifter. Detta har uppdagats bland annat genom Uppdrag Granskning där drabbade genom DNA-spårning kunnat få bekräftat att tidigare uppgifter varit felaktiga.

Händelseanalys

Med anledning av de felaktigheter i dokumentationen som uppdagats initierade Hallands sjukhus våren 2023 en intern utredning i form av en händelseanalys. Det är den metod som används när något gått fel eller riskerat att gå fel i vården, det vill säga en avvikelse.

− Den metod som används fokuserar på att beskriva skeenden, se brister och beskriva åtgärder vi kan vidta som organisation för att det inte ska hända igen. Detta har varit en väldigt speciell utredning eftersom det handlar om händelser långt tillbaka i tid. Därför har det varit viktigt att få en sammanvägd bild av de källor som finns, som vittnesmål från personer med insyn, men också dokumentation och beskrivningar av verksamheten från tiden, säger Anders Åkvist, chefläkare vid Region Halland och förklarar att man nu med den utredningen som stöd kan gå vidare med en anmälan enligt Lex Maria.

− IVO hanterar inte klagomål från privatpersoner om händelser som ligger så långt tillbaka i tiden. Men tidsgränsen gäller inte Lex Maria, därför ser vi att vi kan och ska göra en anmälan enligt Lex Maria utifrån det som kommit fram i rapporten, säger Anders Åkvist.

Följde inte lagstiftningen

Sammanfattningsvis pekar analysen på en bristfällig följsamhet till den lagstiftning som gällde under den period som verksamheten bedrevs. Det handlar främst om brister i dokumentationen som senare lett till att vårdgivaren inte kunnat leva upp till kravet att kunna redovisa vem som är givare när uppgiften har efterfrågats.

− Fynden talar för att vårdgivaren inte fullt ut har ansvarat för uppföljning och kvalitetssäkring. Samtidigt såg regleringen av hälso- och sjukvården annorlunda ut under den aktuella tidsperioden, liksom möjligheterna att kvalitetssäkra och följa upp verksamheten, säger Anders Åkvist.

Han konstaterar också att verksamheten var personberoende och bedrevs med bristande insyn och kontroll från dåvarande ledning.

− Man kände till den att den här verksamheten fanns, men har inte haft tillräcklig insyn i den. Det har saknats rutiner för uppföljning och kontroll, säger Anders Åkvist.

En annan brist som konstateras är att Region Halland inte vidtog åtgärder 2004 och inte heller i tillräcklig utsträckning 2018, när det uppdagades att uppgifter saknades i den särskilda journalen.

− Det var tillfällen när en person efterfrågade sin givare och vi inte kunde ge någon uppgift, vilket vi då enligt lag hade skyldighet att göra. Det var inte ovanligt att uppgifter i pappersjournaler saknades. Men redan här bedömer vi att avvikelser borde ha gjorts för att titta närmare på bakomliggande orsaker, säger Anders Åkvist.

Återkoppling till berörda som varit i kontakt med sjukhuset under utredningen

Parallellt med den interna utredningen har personer hört av sig till regionen bland annat via det telefonnummer som upprättats för att hantera frågor om inseminationsverksamheten. Detta kommer att finnas kvar året ut. De som har hört av sig har erbjudits möten med ansvariga på Hallands sjukhus. Arbete pågår för att sammanställa och återkoppla frågor och svar.

− De här felaktigheterna har fått allvarliga konsekvenser för de berörda och det är djupt beklagligt. Det vi kan göra nu är att försöka ge svar på de frågor och den oro som helt förståeligt finns hos de drabbade. De personer som har varit i kontakt med oss under den här perioden kommer att få rapporten. Den kommer också att skickas till PWC som arbetar med den externa granskningen. När vi fått rapporten från PWC och gjort färdigt de utredningar som pågår utifrån frågor som kommit in kommer vi att beskriva samtliga åtgärder med anledning av det som skett. Vi uppmanar också den som tror sig kunna vara berörd av de här händelserna att ta kontakt med oss, säger Anders Åkvist.

Regionstyrelsen har också initierat en extern granskning som kommer att presenteras av PWC i slutet av september. Båda granskningarna kommer sedan att ligga till grund för vilka ytterligare åtgärder som vårdgivaren behöver vidta.

Åtgärder på kort sikt utifrån den interna rapporten:

• Återkoppla resultatet av händelseanalysen till personer som hört av sig, till PWC och till andra vårdgivare som i dag arbetar med fertilitetsverksamhet
• Den ”direktlinje” som upprättats med särskilt telefonnummer där personer som vill komma ikontakt med sjukhuset kan ringa håller öppet under hela år 2023
•  Ta fram tydlig handlingsplan om ytterligare oegentligheter framkommer avseende tidigare verksamhet som hanterade givarinseminationer
• Ta fram en tydlig rutin för att hantera förfrågningar avseende utlämnande av information enligt 6 kap. 5 och 5 a § lag (2006:351) om genetisk integritet m.m.
• Genomgång av befintliga rutiner för hantering av biologiskt material med ställningstagande till förtydliganden gällande hantering av könsceller
• Lex Maria-anmälan görs med stöd av den interna utredningen

Åtgärder på längre sikt

• Lagra och hantera särskild journal
• Följa handlingsplan om ytterligare oegentligheter framkommer avseende tidigare verksamhet som hanterade givarinseminationer
• Följa rutin för att hantera förfrågningar avseende utlämnande av information i enlighet med lag (2006:351) om genetisk integritet m.m.
• Fortlöpande hantera frågeställningar kopplat till händelsen

Berörda uppmanas ta kontakt med Region Halland

Den som har varit patient hos kvinnokliniken vid den här tiden och har en oro över att vara drabbad av det här händelserna uppmanas kontakta Region Halland via det särskilda telefonnummer som upprättats. Tel: 035-13 65 22