Hallands sjukhus anmäler händelse enligt lex Maria
Hallands sjukhus anmäler en händelse till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Händelsen gäller en patient som ligger inlagd på Hallands sjukhus Halmstad på grund av en blodpropp och behandlas för denna med blodförtunnande läkemedel. Under vårdtiden beslutas om att öka dosen av läkemedlet. Vid den nya ordinationen sätts ett kommatecken fel av misstag. När läkemedlet ska göras i ordning och ges till patienten reagerar man inte på att dosen är ovanligt hög. Patienten får tiodubbel dos av blodförtunnande vid två tillfällen innan den felaktiga ordinationen upptäcks.
Den felaktiga medicineringen gav patienten en smärtande blodutgjutning och innebar också ökad risk för allvarlig blödning. Vi har efter denna händelse beslutat att det här läkemedlet alltid kommer att ges i förfyllda sprutor, för att undvika risken för misstag i samband med att läkemedel iordningställs. Man har även gjort en översyn av introduktionsprogram för nyutexaminerad personal för säker hantering av läkemedel, inklusive rimlighetsbedömning av särskilda läkemedel, säger Helena Gladh, chefläkare.
Med hänsyn till patientsekretessen kommenteras inte uppgifter om patienten ytterligare.
För mer information om denna händelse, kontakta:
Helena Gladh, chefläkare Hallands sjukhus, nås via Hallands sjukhus växel, tfn 0340-48 10 00.
Fakta om patientsäkerhet
Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men till att patienten blir helt bra.
Regering och riksdag ansvarar för lagstiftningen som styr vården, till exempel hälso- och sjukvårdslagen och patientsäkerhetslagen. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, och andra myndigheter ansvarar för regler och styrdokument i form av föreskrifter, riktlinjer och vägledningar. Hälso- och sjukvården ansvarar för att följa de lagar och föreskrifter som finns och arbeta patientsäkert.
Kraven på hälso- och sjukvården har både skärpts och blivit tydligare sedan patientsäkerhetslagen trädde i kraft den 1 januari 2011. En ökad medvetenhet gör det enklare att arbeta förebyggande, med fler interna utredningar och händelseanalyser som följd.
Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
Ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren. Har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg, IVO (lex Maria).
