Hallands sjukhus anmäler två händelser enligt Lex Maria

Hallands sjukhus anmäler två händelser till Inspektionen för vård och omsorg där i båda fallen fördröjd handläggning lett till försämrad prognos och livskvalitet för patienterna. Det handlar om utredningen av en patient med en hudförändring i fingret samt behandlingen av en patient med förhöjd sköldkörtelproduktion.

Det första fallet gäller en patient som remitterades till sjukhuset på grund av en smärtsam och lättblödande hudförändring på en fingertopp. Utseendet väckte misstanke om en slags kärlrik tumör, men provtagningarna kunde inte bekräfta detta och bedömningen var att hudförändringen var ofarlig. Förändringen frysbehandlades i omgångar, men besvären fortsatte. På grund av tilltagande besvär remitterades patienten senare till en annan hudmottagning för en second opinion. Bedömningen blev då en stark misstanke om malignt melanom och fingret amputerades. Man hittade även en spridning av cancern till lymfkörtlar.

− Vid utredning av ärendet konstaterades att hudförändringar på fingertoppar är svårbedömda och malignt melanom bör därför alltid uteslutas, framhåller Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus.
Rutiner och arbetssätt har nu förtydligats på båda enheterna.
Konsekvensen blev att korrekt diagnos konstaterades först nästan tre år efter första bedömningen på sjukhuset, vilket resulterat i en försämrad prognos för patienten. Därför görs en anmälan enligt Lex Maria gemensamt för förvaltningarna Hallands Sjukhus (hudkliniken) och Ambulans, Diagnostik och Hälsa (patologen).

Behandling fördröjdes
Den andra händelsen rör en patient med överproduktion av sköldkörtelhormon, så kallad Graves sjukdom. Patienten fick läkemedel utskrivna för detta, men tog endast halva rekommenderade dosen på grund av misstänkt biverkning. Dosen sänktes därför vid uppföljande läkarbesök. Senare konstateras tecken på förtjockning av vävnaderna bakom ögonen, vilket kan inträffa vid denna sjukdom, och patienten utvecklade dubbelseende.
Därefter följde oklarheter i remissförfarandet, brister i kommunikationen mellan vårdenheter och med patienten och förseningar i planerade kallelser. Detta ledde till påtagligt fördröjd behandling för att dämpa svullnaden bakom ögonen och har resulterat i en synnedsättning som medfört en påtaglig försämring av patientens livskvalitet.

− Det är sannolikt att upprepade fördröjningar av handläggningen i ärendet har bidragit till det negativa förloppet och därför anmäler vi händelsen, säger Ola Blomqvist och påpekar att förbättringar i samordningen och handläggningen av dessa patienter har genomförts.

Kontakt:
________________________________________
Ola Blomqvist, chefläkare, 070-301 60 27
Marianne Kondrup, kommunikationschef, 070-337 17 80