Hallands sjukhus anmäler två händelser enligt Lex Maria
Hallands sjukhus anmäler två händelser till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Den ena händelsen gäller en fördröjd operation för en pojke med testikelvridning. Den andra gäller en fördröjd diagnos för ett barn som drabbats av hjärninflammation och cancer i lymfsystemet.
Det första fallet handlar om en pojke som sökte vård på akutmottagningen och undersökningen väckte misstanke om testikelvridning, något som bör föranleda operation utan dröjsmål. En ny undersökning genomfördes av specialist inom urologi cirka 90 minuter senare när patienten inte hade några smärtor och någon vridning inte kunde ses. Istället tolkades besvären som en infektion.
Kompletterande undersökning med ultraljud beställdes som visade att det sannolikt ändå handlade om en testikelvridning och beslut fattades om att snabbt operera patienten. När operationen startade hade det gått sju timmar sedan den första bedömningen på akutmottagningen.
Vid en undersökning en månad efter operationen såg man att testikeln var skrumpen, sannolikt på grund av avstängt blodflöde. Eventuellt kan testikeln behöva opereras bort i framtiden
– Den här typen av åkomma kan vara svårbedömd men enligt gällande rutiner får en ultraljudsbedömning inte fördröja handläggningen som det blev i det här fallet. Därför är bedömningen att patienten utsatts för en allvarlig vårdskada, säger Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus.
Den andra händelsen gäller ett barn som under en längre tid utvecklat psykiatriska och neurologiska symtom. Symtomen bedömdes initialt som psykiatriska och patienten remitterades till BUP (barn- och ungdomspsykiatrin). Därefter remitterades patienten i omgångar till barn- och ungdomskliniken på Hallands sjukhus, men de utredningar som genomfördes gav inte stöd för några kroppsliga orsaker.
När symtomen förvärrades och patientens tal- och rörelseförmåga påverkades genomfördes ytterligare undersökningar som visade tecken till förändringar i hjärnan och patienten remitterades till Drottning Silvias barnsjukhus. Utredningen där visade en ovanlig form av hjärninflammation som ofta har en koppling till cancersjukdom. Fördjupad utredning visade cancer i lymfsystemet. Efter korrekt diagnos har patienten fått verksam behandling och de neurologiska och psykiatriska symtomen har gått tillbaka.
Händelseanalysen visar att förloppet var svårbedömt och ovanligt, men att det funnits brister i vården. Utredningen drog ut på tiden, och provtagning som utfördes senare i förloppet var inte komplett. Tiden mellan remiss till barn- och ungdomsmottagningen på Hallands sjukhus och slutlig diagnos var cirka 16 månader. Efter korrekt diagnos har patienten fått verksam behandling och de neurologiska och psykiatriska symtomen har gått tillbaka.
Ola Blomqvist, chefläkare, konstaterar att bristerna fick stora negativa konsekvenser för barnet och familjen. Därför anmäls händelsen till IVO enligt Lex Maria.
