Röntgenkliniken Halland anmäler händelse enligt lex Maria

Anmälan gäller en person som har en neurologisk sjukdom som påverkar bland annat svalget, vilket innebär bortfall av tal och möjlighet att svälja. Personen har sondmatning via en så kallad PEG (Percutan Endoskopisk Gastrostomi), som är en förbindelse mellan bukväggen och magsäcken.

Personen kom till röntgenkliniken eftersom att PEG:en oavsiktligt lossnat och en ny behövde sättas in relativt skyndsamt. Insättningen skedde på röntgenavdelningen utanför ordinarie arbetstid. Efter insättningen fick personen lämna sjukhuset enligt rutin.

I samband med matning via den nya PEG:en de följande dagarna uppkom tecken på smärtor och obehag. Efter tre dygn konstaterades att PEG:en satt fel, vilket hade lett till att personen fick vätska i buken, dubbelsidig lunginflammation och tarmvred.

Detta ledde till att en akut operation utfördes och i efterförloppet uppkom infektioner, med abscess och långdragen antibiotikabehandling. Ytterligare upprepade vårdtillfällen har krävts. Det har även inneburit ett utökat lidande och försämring av grundtillståndet för personen under cirka ett halvår.

– Efter denna händelse har vi nu tagit fram tydliga rutiner för byte/insättning av PEG på röntgenkliniken samt en skriftlig patientinstruktion som beskriver för patient och anhöriga vad man ska reagera på efter en insättning. Detta minimerar risken för att samma sak ska hända igen, säger Maud Ankardal, chefläkare på förvaltningen Ambulans diagnostik och hälsa.

Fakta om patientsäkerhet och lex Maria

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte -helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se